(наименование организации)	

Приказ
о предоставлении выходного для диспансеризации	
	
	202		г.	№		

Предоставить		
	(должность и Ф.И.О. работника)	
выходной день для диспансеризации		202		г. с сохранением среднего заработка.	

Основание: заявление 		от		202		г.	
	(Ф.И.О. работника)						

(должность руководителя организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

С приказом ознакомлены:
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)